Abstract

Gout - accumulations of urate salts that cause hyperuricemia and acute inflammatory arthritis attacks; tofus (gout nodules) around the joints and the possibility of joint collapse; is a syndrome characterized by glomerular, tubular and interstitial diseases of the kidney and uric acid stones. The disease most commonly affects the thumb (gout), foot, ankle, knee, fingers, wrist, and elbow; but it can affect any joint.

Cover Letter

GİRİŞ
Podaqra - hiperurikemiya və kəskin iltihabi artrit tutmalarına səbəb olan urat duzlarının yığınları; oynaqlar ətrafında tofus (podaqra düyünləri) və oynağın dağılmasının mümkünlüyü; böyrəyin yumaqcıq, boru və interstisial xəstəlikləri və sidik turşusu daşları ilə xarakterizə olunan sindromdur. Xəstəlik ən çox baş barmağa (podaqra), ayağa, topuğa, dizə, barmaqlara, bilək və dirsəyə təsir göstərir; ancaq bu, hər hansı bir oynağa təsir edə bilər. 

EPİDEMİOLOGİYA
Xəstəlik halları yaşa görə artır. Kişilərdə podaqranın illik xəstələnmə dərəcəsi 45 yaşınadək 1000 nəfərə bir hadisə nisbətindən 55-64 yaşlararası isə 1000 nəfərə 1.8 hadisə nisbətinə çatır. Podaqra kişilərdə daha çox olur və menopauza dövrünədək qadınlarda nadir hallarda baş verir. Qərb dünyasında xəstələnmə dərəcəsi kişilərin qadınlara nisbəti 7:1-dən 9:1-dək olmaqla təxminən 1%-dir. Xəstəliyin yayılması coğrafi və irqi amillərdən asılı olaraq dəyişir. Son 20 il ərzində diuretik preparatlardan istifadə ilə əlaqəli olmayan podaqra xəstəliyi hallarının sayı iki dəfə artmışdır. Bu meyillilik həyat tərzi dəyişiklikləri və piylənmənin artması ilə əlaqəli ola bilər. 

ETİOLOGİYA
Hiperurikemiya (yüksək urat səviyyəsi) və podaqra arasında səbəb-nəticə əlaqəsi var. Urat purinlərin metabolitidir və sidik turşusunun ionlaşmış formasıdır (fizioloji pH-da zəif turşu); buna görə sidik turşusu daha çox urat kimi mövcuddur. Hperurikemiya həmişə podaqraya gətirib çıxarmır, lakin urat səviyyəsinə görə podaqranın əmələ gəlməsi tezliyi artır. Kişilərdə podaqranın illik xəstələnmə dərəcəsi uratın 7.4-7.9 mq/dl səviyyəsində 0.4%, 8-8.9 mq/dl səviyyəsində 0,8%, 9-9.9 mq/dl səviyyəsində 4,3% və >10 mq/dl səviyyəsində isə 7% təşkil edir.
Hiperurikemiya 90% hallarda uratların böyrəklərlə xaric olmasının çatışmazlığı və 10% hallarda artıq əmələ gəlməsi ilə əlaqədardır, lakin çox vaxt hər iki amil eyni zamanda mövcud olur. Hiperurikemiya üçün risk amilləri nəticədə podaqraya səbəb ola bilər və onlara dəniz məhsulları, ət və spirtli içkilər, xüsusilə pivənin istifadəsi kimi pəhriz amilləri daxildir. Purinlərin və uratların başqa bir mənbəyi qan xərçəngi və kimyaterapiya zamanı yüksək hüceyrə dövriyyəsi səbəbindən yaranan endogen (daxili) istehsaldır. Həddən artıq istehsalın kiçik bir hissəsi səciyyəvi genetik enzim qüsurudur. Sidikqovucular (diuretiklər) kimi dərmanlar urat səviyyəsini artıra bilər. Podaqra üçün digər risk amillərinə piylənmə, insulinə qarşı müqavimət və hipertenziya (arterial təzyiqin yüksəlməsi) daxildir.

PATOGENEZ VƏ PATOFİZİOLOGİYA
İnsanlar və bəzi digər ali primatlarda podaqra kortəbii inkişaf edir. Sidik turşusunu heyvanlarda daha çox həll oluna bilən allantoinə çevirən urikaza fermenti geni insanlarda artıq ifraz edilmir. Bu, uratın yüksək böyrək reabsorbsiyası (geriyə sorulması) ilə birləşərək, hiperurikemiyaya və podaqraya gətirib çıxarır. Sidik turşusu fizioloji pH-da urat formasında mövcuddur. Yüksək urat səviyyələri həddindən artıq doydurma ilə və duzun əmələ gəlməsi ilə nəticələnir ki, bu da podaqraya səbəb olur. Urat səviyyələri xəstəliyin riski ilə birbaşa əlaqələdir. Urat səviyyəsini azaldan dərmanlar təkrarlanan tutma riskini azaldır.

Oynaqlarda uratın həll oluna bilməsi hərarət, pH, yapışmamış proteoglikanlar və digər amillərlə bağlıdır. Podaqra daha çox birinci ayaqdarağı-falanqa oynağına (bədənin soyuq hissəsi) və osteoartritli oynaqlara təsir göstərir. Urat duzları oynaqlarda müəyyənləşməyən faqositlərlə qarşılıqlı əlaqəyə girir və TNF-alfanı induksiya edərək və siqnal yollarını və endotelial hüceyrələri aktivləşdirərək kəskin iltihabı cavabı işə salır. TNF-alfa, interleykin (IL) -8 və digər xemokinlər neytrofillərin endoteliyə yapışmasına, axına və artıma gətirib çıxarır, nəticədə neytrofilli sinovit meydana gəlir. Kolxisin neytrofil-endotelial qarşılıqlı əlaqəni qıraraq təsir göstərir. Sidik turşusu duzlarına cavab olaraq neytrofillərin xemotaksis fəaliyyətinin 90%-i İL-8-in üzərinə düşür; buna görə də, İL-8-in inhibisiya olunmasının müalicəvi təsirləri ola bilər. Bununla yanaşı, urat duzlarının, İL-1betanın ifrazını artıran NALP3 sitoplazma kompleksini aktivləşdirdiyi barədə sübut var ki, bu da podaqranın iltihabi reaksiyasında rol oynayır. Bu yol İL-1beta cavabına maneə törədərək, podaqra zamanı yeni müalicəvi müdaxilələrin hədəfi olmuşdur. Podaqra tutmasının özbaşına həll olunması müəyyənləşmiş faqotsitlər tərəfindən urat duzlarının təmizlənməsi, duzların zülallarla örtülməsi, neytrofil apoptozu və iltihab mediatorlarının qeyri-aktivləşməsi hesabına baş verir. Urat duzları sinovit, qığırdağın itirilməsi və sümük eroziyasına gətirib çıxaran xronik iltihaba səbəb ola bilər. Onlar metalloproteinazın və azot oksidinin əmələ gəlməsi üçün xondrositləri induksiya edə bilər ki, bu da qığırdağın itirilməsinə səbəb olur və osteoblastları inhibisiya etməklə, sümük zədələnməsinə səbəb ola bilər.

DİAQNOSTİKA
Diaqnostik yanaşma
Səciyyəvi anamnezə və müayinə nəticələrinə malik pasiyentlərdə podaqra klinik cəhətdən ehtimal edilir. Diaqnoz mononatri urat kristallarını göstərən artrosentez ilə təsdiqlənir. Seçim olaraq, diaqnoz Amerika Revmatologiya Kollecinin (ACR) aşağıdakı meyarlarının ≥6-nın yerinə yetirilməsinə əsaslana bilər:
• Birdən artıq kəskin artrit tutması
• 1 gündə maksimal iltihabın inkişafı
• Monoartrit tutması, oynaqlarda qızartının müşahidəsi
• Birinci ayaqdarağı-falanqa oynağında ağrı və ya şişkinlik
• Birtərəfli birinci ayaqdarağı-falanqa oynağının tutması
• Birtərəfli ayaqdarağı arxası oynağının tutması
• Tofus (təsdiqlənmiş və yaehtimaledilən)
• Hiperurikemiya
• Rentgen şəklində oynaqlarda qeyri-bərabər şişkinlik
• Rentgen şəklində eroziya olmadan qabıqaltı kista
• Tutma zamanı oynaq əkilməsində mikroorqanizmlərin olmaması.

Lakin diaqnoz kristalların mövcud olmaması ilə və ACR meyarları ilə təklif olunan məqamları yerinə yetirmədən yaxşı bir dərəcədə etibarlılığı ilə qoyula bilər. Məsələn, birinci ayaqdarağı-falanqa oynağının təkrarlanan kəskin monoartrit hallarının etibarlı anamnezi (podaqra).
2015-ci ildə ACR yeni təsnifat meyarlarını dərc etdi; ancaq bu meyarlar klinik araşdırmaya cəlb olunması üçün uyğun ola biləcək insanları müəyyənləşdirmək məqsədilə nəzərdə tutulub və podaqra diaqnozu üçün istifadəsi nəzərdə tutulmur.

Anamnez
Podaqra kişilərdə daha çox olur və menopauza dövrünədək qadınlarda nadir olur. Özünü məhdudlaşdıran (7-14 gün) əvvəlki tutmaların anamnezi diaqnozu təsdiqləyir. Dərmanlar, pəhriz vərdişləri və ailə anamnezi qiymətləndirilməlidir. Ən yayılmış təzahür ani başlayan şiddətli ağrı və şişkinlik ilə xarakterizə olunan kəskin monoartikulyar artritdir. Bununla yanaşı, xəstəlik həm də oliqoartikulyar ola bilər (<4 oynaq cəlb olunmaqla) və ya daha az dərəcədə poliartikulyar ola bilər. Ən çox təsirə məruz qalan oynaqlara birinci ayaqdarağı-falanqa, ayaqdarağı arxası-ayaqdarağı, topuq və diz oynaqlarıdır, ancaq demək olar ki, hər hansı digər oynaqlar da cəlb oluna bilər. Yaşlılarda xəstəlik poliartikulyar ola bilər və əl və ayaqların aydın ödemi və şişməsi ilə əlaqədardır.

Fiziki müayinə
Təsirə məruz qalan oynaqlar hərarətli, qızartılı və şişkindir. Ümumiyyətlə, ağrı səbəbindən həssaslıq və hərəkət məhdudiyyəti vardır. Digər oynaqlar daha gizli şəkildə təsirə məruz qaldığı səbəbindən bütün oynaqların müayinə edilməsi lazımdır. Oynağın açıcı (ekstenzor) səthində, xüsusilə də dirsəklər, dizlər və Axil vətərləri üzərində sərt dərialtı düyünlər (tofus) mövcud ola bilər. Tofus əllərin və ayaqların arxa (dorsal) hissələrində və qulaq seyvanı qıvrımında da aşkar oluna bilər.

Diaqnostik sınaqlar
Sinovial maye müayinəsi ilə artrosentezlə yekun diaqnoz qoyulur. Sinovial mayedə WBC (AQH) sayı, adətən 2000/mm3-dən çoxdur və hüceyrələr əsasən PMN növündədir. Mononatrium urat duzları (polarizasiya işığı altında ikişüalı üçün güclü mənfi hüceyrədaxili və / və ya hüceyrəxarici iynə şəklində olan duzlar) diaqnozu təsdiqləyir. Sinovial maye müayinəsi pasiyentlərin əksəriyyətində nəzərdən keçirilməlidir, lakin diaqnoz çox vaxt klinik cəhətdən qoyula bilər (Alqoritm 1).

Zərdabda sidik turşusu səviyyəsi kəskin podaqra tutmasında aşağı, normal və ya yüksək ola bilər. Tutma keçəndən ən azı 2 həftə sonra bu sınağın keçirilməsi daha etibarlı olur. Rentgenoqrafiya diaqnoz üçün faydalı deyil, lakin xronik podaqranı digər oynaq patologiyalarından fərqləndirə bilər. Ultrasəs müayinəsi, eroziya, tofus və podaqraya səciyyəvi cüt xətt təzahürünün (hialin qığırdaq üzərində xətti urat çökmələri) aşkarlanmasında rentgenoqrafiyadan daha həssasdır. Ultrasəs və ikitərəfli kompüter tomoqrafiyası faydalı ola bilər, ancaq klinik diaqnozla müqayisədə görüntülərin mümkün faydası daha çox tədqiqat tələb edir.
Təyin olunan laborator və digər sınaqlar:
Sinovial mayenin müayinəsi ilə artrosentez
• Klinik diaqnozun inamla qoyula biləcəyi xəstələrdə həmişə düşünülməlidir, lakin həmişə lazım deyil. Diaqnozu təsdiqləyir, septik artriti istisna edir və yanlış podaqradan (kalsium pirofosfat çökmə xəstəliyindən) podaqranı ayırır. Bəzən zəif daşınma şərtləri və ya sinovial mayenin alınması və nümunəni yoxlanması arasında uzun ləngimə dövrü duzların təyin edilməsini çətinləşdirir.
• Revmatoloq və ya təcrübəli texnik kimi bir mütəxəssis, sinovial mayenin yoxlanmasını tələb etməlidir, çünki özəl laboratoriyalar mononatrium urat duzlarının aşkarlanmasında etibarlı olmaya bilər.
• Əgər analiz kəskin iltihablı artritin bu duzlarını və ya digər etiologiyasını göstərməsə, gələcək tutmalar zamanı artrosentezi təkrarlamaq lazımdır.
Sidik turşusunun səviyyəsi
• Tutma zamanı ən azı 2 həftədən sonra əldə edilməlidir, çünki tutma zamanı yanlış aşağı və ya normal ola bilər.
• Podaqra normal səviyyələrin yuxarı hədlərindən aşağı səviyyədə inkişaf edə bilər.
Zədələnmiş oynaqların rentgen müyinəsi
• Əllər podaqra eroziyalarının müəyyən edilməsi üçün uyğun sahədir.

Ultrasəs müayinəsi
• Ultrasəs müayinsəində aşkarlanan eroziyalara ən çox birinci metatarzofalanqal oynaqda və metakarpofalanqal oynaqlarda rast gəlinir.

Diaqnostik meyarlar
Amerika Revmatologiya Kollecinin birincili podaqranın kəskin artritinin təsnifatı üçün ilkin meyarları
Diaqnoz aşağıdakılara əsasən qoyulur:
• Oynaqmayesindəxasmononatriumuratduzlarıvəya
• Tofusdanxasmononatriumuratduzlarıvəya
• Aşağıdakı meyarlardan ≥6-nın yerinə yetirilməsi:
o Birdən artıq kəskin artrit tutması
o 1 gün ərzində maksimum iltihabın inkişafı
o Monoartrit tutması, oynaqlar üzərində qızartı
o Birinci ayaqdarağı-falanqa oynağının ağrılı və ya şişkin olması
o Birtərəfli birinci ayaqdarağı-falanqa oynağının tutması
o Birtərəfli ayaqdarağı arxası oynağının tutması
o Tofus (təsdiqlənmiş və ya ehtimal edilən)
o Hiperurikemiya
o Rentgen şəklində oynağın qeyri-bərabər şişkinliyi
o Rentgen şəklində eroziya olmadan qabıqaltı kista
o Tutma dövründə oynaq əkilməsində mikroorqanizmlərin olmaması.

MÜALİCƏ
Kəskin podaqranın qısa müddətli müalicəsi ağrıların tez aradan qaldırılması və funksiyanın qorunmasıdır. Uzunmüddətli hədəflər təkrarlanan tutmaların və oynaqların xronik məhvinin qarşısını almaqdır. Müalicə nə qədər erkən başlansa, klinik cavab daha yaxşı olar (Alqoritm 2).

Qısa müddətli müalicə
Qeyri-steroid iltihabəleyhinə preparatlara (QSİƏP) qarşı əks-göstərişlər olmadıqda, kəskin tutma zamanı onlar birinci xətt müalicədir. Digər QSİƏP-lərə nisbətən daha təsirli olduğuna dair sübutun olmamasına baxmayaraq və daha çox mənfi reaksiyalar olsa da, indometasin preparatının istifadə edilməsi ümumi yayılıb. QSİƏP-lərə qarşı seçim preparatı colchicines-dir. Mənfi reaksiyaların, xüsusilə də ishalın qarşısını almaq üçün ümumi gündəlik doza 3 mq-dan çox olmamalıdır. Bir tədqiqat göstərir ki, 0.6 mq colchicine qəbul edilməsindən 1 saat sonra 1.2 mq qəbul edilməsi daha yaxşı keçirilir və 6 saat ərzində ümumi 4.8 mq qəbul edilməsi kimi təsirlidir. Lakin təsiri az idi, xəstələrin təqribən üçdə birində 72 saat ərzində ağrının 50% azadılmasına nail olundu. QSİƏP və kolxisin əks-göstərişdirsə (məsələn, böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə), kortikosteroidlər mümkün bir seçimdir. Onlar monoartikulyar kəskin podaqra və ya oliqoartikulyar, yaxud poliartikulyar kəskin podaqra üçün parenteral olaraq oynaqdaxili inyeksiya kimi istifadə oluna bilər. Kortikosteroidlərin mümkün ciddi mənfi reaksiyaları nəzərə alınmalıdır. Kortikosteroidlər bu iki növ dərmanın bir-biri ilə müqayisə sınaqları olmasa da, kəskin podaqra üçün kolxisindən daha təsirlidir. Təsadüfi ikili kor nəzarətli tədqiqat təcili yardım otağına gələn xəstələrdə kəskin podaqranın müalicəsi üçün istifadə edilərkən, oral prednizon və indometasinin təsirlilik və mənfi reaksiyalara görə müqayisədə eyniliyini göstərdi. Oral prednizon kəskin podaqra üçün birinci xətt müalicə kimi qəbul edilə bilər, çünki təsirlidir və xüsusilə də qısa müddət ərzində istifadə edildikdə az mənfi reaksiyaları var.

Uzun müddətli müalicə
Podaqra üçün uzun müddətli müalicəyə pəhriz dəyişiklikləri və bədən çəkisinin azaldılması (göstəriş olduqda) daxildir. Buna baxmayaraq, xronik podaqra xəstəliyi olan insanların nəticələrini yaxşılaşdırmaq üçün həyat tərzi dəyişikliklərinin istifadəsinin dəstəklənməsi və ya təkzib edilməsi üçün yüksək keyfiyyətli sübutlar azdır. Profilaktik preparatlarla müalicə aşağıdakı amillər olduqda göstəriş edilir:
• Təkrarlanan tutmalar (ildə >2-3 dəfə)
• Yayılmış podaqra
• Rentgen dəyişiklikləri və xronik dağıdıcı oynaq xəstəliyi
• Urat nefrolitiazı
• Ağır və zəiflədən poliartikulyar tutmaları olan xəstənin seçimi.
Allopurinol sidik turşusunun əmələ gəlməsini azaldır. Ən son kəskinləşmədən 2 həftə sonra  100 mq / sutka aşağı dozada başlanmalıdır. Sidik turşusunun səviyyəsi <6 mq/dl olana qədər doza bir neçə həftədən bir aya qədər artırılmalıdır. Retrospektiv nəzarətli hal tədqiqatı göstərmişdir ki, hər ml QFS hesabına 1.5 mq dozada istifadə edilərkən allopurinol üçün həssaslıq riski artmışdır. Bu, 2012-ci ildə Amerika Revmatologiya Kollecinin podaqranın müalicəsi üçün rəhbərliyində ilkin doza kimi 100 mq/sutkada və böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə daha aşağı başlanğıc dozada tövsiyə edilir. Yaxşı keçirildikdə və mənfi reaksiyalar olmadıqda müalicə məqsədlərinə çatanadək titrləmə təhlükəsizdir. Allopurinolun istifadəsinin hiperurikemiya olan xəstələrdə ölüm riskinin az azalması ilə əlaqəli ehtimal mövcuddur. Amerika həkimlər kolleci kəskin və təkrarlanan podaqranın müalicəsi üzrə 2016-cı il təlimatında 6 mq/dl-dən aşağı olan zərdabda sidik turşusu səviyyəsini aşağı salmaq üçün heç bir tövsiyə etməmişdir. Bu, uzunmüddətli klinik sınaq məlumatlarının olmamasına əsaslanır. Bu yanaşmanın uzunmüddətli faydaları və ziyanlarına dair uzunmüddətli klinik araşdırma məlumatları olmadığı halda, 1966-cı ildə QDİ (FDA) tərəfindən təsdiqlənmiş sidik turşusunu azaldan dərmanların, xüsusilə allopurinolun uzunmüddətli təhlükəsizliyi barədə əhali üzrə məlumatlarından sübutlar var. Sidik turşusu səviyyələri, sinovial maye oynaqlarda daha aşağı olan doyma həddi kimi əhəmiyyətli dərəcədə dəyişkən olmasına baxmayaraq, urata görə doyma həddi 6.8 mq/dl təşkil edir. Zərdabda sidik turşusu səviyyəsinin <6 mq/dl səviyyəsinə endirilməsi üçün standart təcrübə bu dəyişmələrə qarşı bufer məqsədi daşıyır. HLA-B*5801 müsbət olan şəxslərin allopurinola qarşı ağır yüksək həssaslıq reaksiyası olan yüksək riskli əhali arasında (məsələn, böyrək çatışmazlığı olan koreyalılar, Çin və Tailand mənşəli olan şəxslər) HLA-B*5801 skrininqi nəzərdən keçirilməlidir. Tayvanda aparılan böyük bir retrospektiv tədqiqat, allopurinolun yeni istifadəçilərində illik həddindən artıq həssaslıq reaksiyasının hər 1000 nəfər əhaliyə 4,68 hadisə, ölüm hallarının isə hər 1000 nəfər əhaliyə 0,39 hadisə olduğunu göstərdi. Əlamətsiz hiperurikemiyaya görə allopurinol təyin edilən böyrək və ya ürək-damar xəstəliyi olan pasiyentlərdə yüksək həssaslıq riski əhəmiyyətli olmuşdur. Febuxostat sidik turşusunun istehsalını azaldan purinsiz seçici ksantin oksidaza inhibitorudur. Məqsəd sidik turşusu səviyyəsini həddindən artıq doydurma və duz əmələ gəlməsinin qarşısını almaq üçün <6 mq/dl səviyyəsinə çatdırmaqdır. Ümumi olaraq bildirilən mənfi təsiri QFT yüksəlməsi, baş ağrısı, yüksək təzyiq, ishal və artralgiya/sərtlikdir. İki mərhələli III klinik tədqiqatlar göstərir ki, sidik turşusunun səviyyəsinin azaldılmasında febuxostat allopurinoldan daha effektivdir. Şəxslər üçün bu 2 sınaqdan 40 aya qədər müddətdə aparılan açıq sınaq tədqiqatları göstərir ki, febuxostat qəbul edən şəxslərin daha çox faizi allopurinolu qəbul edənlərə nisbətən bu faydanı qoruyub saxlamışdır. Bununla belə, bu tədqiqatların nəticələrini şərh etməkdə diqqətli olmaq lazımdır. Bütün bunlar febuksostatı ən çox 300 mq/sutka allopurinol ilə müqayisə etmişdir. Revmatoloqlar üçün tövsiyələr və standart praktikalar allopurinol dozasını titrləyərək, maksimum 800 mq/gündə doza olmaqla, sidik turşusunun 6 mq/dl hədəfinə çatmaqdır. Febuksostatın allopurinoldan daha təsirli və ya üstün olduğu qənaətinə gəldikdə, allopurinolun nisbətən az dozası nəzərə alınmır. Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Qulluq Mükəmməlliyi Milli İnstitutu (SQMİ) febuxostat preparatının allopurinola dözümsüzlüyü və ya allopurinola əks-göstərişi olan şəxslər üçün yalnız xronik hiperurikemiyanın müalicəsi üçün bir seçim kimi qəbul edilməsini tövsiyə etmişdir. Təhlükəsizlik klinik sınağından alınan ilkin nəticələr allopurinol ilə müqayisədə febuxostat ilə ürəklə əlaqəli ölüm riskinin artdığını göstərir. Qida və Dərman İdarəsi bu təhlükəsizlik məsələsini qiymətləndirir və başa çatdıqdan sonra yeniləməni təqdim edir. Xəstə allopurinola dözümsüz olarsa, probenecid (urikozurik maddə) nəzərdən keçirilməlidir. Urikozurik maddələr sidik turşusunun böyrək vasitəsilə ifraz olunmasını artırır və bilinən sidik turşusunun həddən artıq yaranması zamanı əks-göstərişdir. İlk növbədə sidik turşusu üçün 24 saatlıq sidik toplanmalıdır. 24 saat ərzində 800 mq-dan çox olsa, probenecid urat nefrolitiazı (böyrək daşı xəstəliyi) riskini artırdığı üçün əks-göstərişdir. Probenecid böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə təsirli deyil, ancaq podaqra və normal böyrək funksiyası olan xəstələrdə, hətta birinci xətt seçim preparatı kimi qəbul edilə bilər. Böyrək yuxarı kanalcıqlarında sidik turşusu daşıyıcılarını (URAT1 və OAT4) inhibisiya edən urikozurik maddə olan lesinurad zərdabda məqsədli sidik turşu səviyyəsini tək ksantin oksidaz inhibitoru ilə əldə etməyən xəstələrdə allopurinol və ya febuxostat üçün əlavə müalicə hesab edilə bilər (əlavə 1). Qida və Dərman İdarəsi (QDİ) tərəfindən allopurinol və ya febuxostat ilə birlikdə istifadə üçün təsdiq edilir. III faza iki tədqiqatda (CLEAR 1 və CLEAR 2) tək allopurinol ilə müqayisədə lesinurad və allopurinol kombinasiyası 6 ayda zərdabda sidik turşusu səviyyəsinin <6 mq/dl-ə çatan insanların nisbətini nəzərəçarpacaq artırdı. Lesinurad zərdabda  kreatininin ≥1,5 yüksəlməsi və qaraciyər funksiyası testlərinin artımı ilə əlaqəlidir. Bundan əlavə, febuksostatla birlikdə lesinurad (təsdiqlənəndən daha yüksək dozada) sidik turşusunun səviyyəsini təkbaşına febuksostatdan  5 mq/dl-ə (76,1%-ə nisbətən 46,8%, p <0,001) azaldarkən daha təsirli olduğu aşkar edilmişdir, amma febuxostat ilə birlikdə qəbul edilən lesinurad (təsdiq olunmuş dozada) statistik cəhətdən əhəmiyyətli bir fərqlə əlaqələndirilməmişdir. Allopurinol və güclü urikozurik maddə olan benzobromaron ilə birgə müalicə orta və ya ağır böyrək çatışmazlığı olan allopurinola cavab verməyənlərdə təsirli ola bilər. Bu həmçinin probenecid-dən daha təsirli ola bilər. Benzbromaron ciddi hepatotoksik olduğu barədə məlumatlardan sonra ABŞ-da təsdiqlənməmişdir və bir çox ölkələrdən geri çağırılmışdır. Ümumiyyətlə, urikozurik maddələrin təhlükəsizliyi və təsirliliyi barədə keyfiyyətli sübutlar azdır. Venadaxili pegloticase (peqilyasiya olunmuş  rekombinant məməli urikazası) digər mövcud ənənəvi sidik turşusu azaldan maddələr ilə müalicəyə cavab verməyən davamlı yayılmış podaqralı xəstələr üçün bir seçimdir. Uratazaldıcı maddələri kəskin podaqranın aradan qaldırılmasından sonra ən azı  2 həftə ərzində başlamaq tövsiyə edilmir, çünki bu maddələr zərdabda urat səviyyəsini sürətlə azaldaraq tutmaların təkrarlanma və ya uzanma riskini artıra bilər. QSİƏP və ya aşağı dozada kolxisin uratazaldıcı maddənin başlanması və titrlənməsi zamanı profilaktik hesab edilməlidir. Onlar sidik turşusu hədəf səviyyəsinə çatdıqdan sonra 3-12 ay davam etdirilməlidir. Podaqralı xəstələr podaqra diaqnozunun dəqiq olması şərtilə uratazaldıcı maddələrə başladıqdan sonra ciddi bir mənfi reaksiya olmadığı təqdirdə onları daim qəbul etməlidirlər.

Müalicənin detalları
Kəskin Podaqra
Qeyri-steroid iltihabəleyhinə preparatlar (QSİƏP)
• Onların istifadəsinə erkən başlanmışdırsa, iltihabi proses dayanır. Sidik turşusunu azaldan preparatlarla dəstəkləyici müalicəyə başlandıqda da podaqra tutmalarını zəiflətmək üçün istifadə olunur.
• İndomethacin-in digər QSİƏP-lərdən üstün olduğu barədə heç bir sübut yoxdur. İki müqayisəli tədqiqatda indomethacin-in etoricoxib kimi təsirli olduğu və daha çox mənfi təsirlərlə əlaqəli olduğu göstərildi.
• MB ağırlaşmaları riski yüksək olan xəstələrdə proton-pompa inhibitorları və ya misoprostol kimi profilaktik tədbirlərlə istifadə olunmalıdır.
• SOG-2 inhibitorları anamnezində MB qanaxma və ya yanaşı xəstəlikləri olan pasiyentlərdə ənənəvi QSİƏP-lərdən daha təhlükəsiz ola bilər.

İlkin seçimlər
° naproxen: peroral (daxilə qəbul edilən) 500 mq gündə iki dəfə, 10-14 gün

YAXUD
İlkin seçimlər
° ibuprofen: peroral 400-800 mq gündə üç-dörd dəfə, 10-14 gün
YAXUD
İlkin seçimlər
° diclofenac kalium: peroral 50 mq (tez azad olan) gündə üç dəfə, 10-14 gün
YAXUD
İlkin seçimlər
° meloxicam: peroral 7.5 -15 mq gündə bir dəfə, 10-14 gün
YAXUD
İlkin seçimlər
° indometacin: peroral 25-50 mqgündə 3 dəfə, 10-14 gün
YAXUD
İlkin seçimlər
° celekoxib: peroral 100-200 mq gündə iki dəfə, 10-14 gün.

Colchicine
• Qeyri-steroid iltihabəleyhinə preparatlar (QSİƏP) və SOG-2 inhibitorları anamnezdəki MB qanaxması və ya yanaşı xəstəliklərə görə əks-göstəriş olduqda istifadə olunur.
• Risk indeksinə az fayda səbəbindən minimal təsirli doza istifadə edilməlidir.

Ümumi mənfi reaksiyalar ishal, ürəkbulanma və qusmadır.
• Artan toksiklik səbəbindən venadaxili istifadə edilməməlidir.
• Ürəkbulanma / qusma, ishal yüngülləşənədək və ya maksimum doza verin; ishal, ehtimal ki, ağrının qarşısını alacaq; kurslar arasında 3 gün gözləyin.

İlkin seçimlər
° colchicine: əvvəlcə peroral 1.2 mq, 1 saat sonra peroral 0.6 mq olmaqla, maksimum cəmi doza 1.8 mq.

Kortikosteroid
• Qeyri-steroid iltihabəleyhinə preparatlar (QSİƏP) və colchicine əks-göstəriş olarsa (məsələn, böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə), mümkün secimdir. Bu iki növ dərmanın birbaşa müqayisə sınaqları olmasa da, kəskin podaqra üçün colchicin-dən yəqin ki, təsirlidir.
• Randomizə edilmiş nəzarətli tədqiqat göstərmişdir ki, peroral prednisone və indomethacin təcili yardım otağına gələn xəstələrdə kəskin podaqranın müalicəsi üçün istifadə olunduqda təsirlilik və mənfi reaksiyalar ilə müqayisə edilən olmuşdur.
• Monoartikulyar podaqra üçün oynaqdaxili inyeksiya kimi və oliqoartikulyar və poliartikulyar podaqra üçün peroral istifadə olunur.
• Kortikosteroidlərin mümkün ciddi yan təsirləri nəzərə alınmalıdır. Septik artritin istisna edilməməsi halında təxirə salınmalıdır.

İlkin seçimlər
° prednisone: peroral 1 mq/kq tək dozada qəbul edilir. Tutmadan sonra 24 saat ərzində başlayan bu rejim kifayətdir.

YAXUD
İlkin seçimlər
° prednisone: Gündə bir dəfə peroral 20-40 mq, hər 3 gündən bir kəsilənədək 5-10 mq/gün dozada azaldılır; ya da 5 gün ərzində gündə bir dəfə peroral 30 mq
YAXUD
İlkin seçimlər
° methylprednisolone acetate: kiçik oynaq: birdəfəlik dozada oynaq daxilinə 4-10 mq; orta oynaq: birdəfəlik dozada oynaq daxilinə 10-40 mq; iri oynaq: birdəfəlik dozada oynaq daxilinə 20-80 mq
YAXUD
İlkin seçimlər
° triamcinolone acetonide: kiçik oynaq: birdəfəlik dozada oynaq daxilinə 2.5-10 mq; iri oynaq: birdəfəlik dozada oynaq daxilinə 5-40 mq.
Təkrarlanan podaqra: kəskin haldan 2-3 həftə sonra

Ksantin oksidaza inhibitoru
• Allopurinol və febuxostat sidik turşusunun əmələ gəlməsini azaldır. Məqsəd həddindən artıq doydurmanın və duzun əmələ gəlməməsinin profilaktikası üçün sidik turşusunun 6 mq/dl-dən aşağı səviyyəyə azaldılmasıdır.
• Onlar kəskin tutma zamanı başlanılmamalıdır, çünki tutmanı uzada və ya tutmaları tezləşdirə bilər. Dozanı zərdabda uratın hədəf səviyyəsinə görə 6 mq/dl olaraq təyin edin.
• Eozinofiliya, dermatit, hepatit və böyrək çatışmazlığı ilə xarakterizə olunan və 20% ölümlə əlaqəli yüksək həssaslıq riskini azaltmaq məqsədilə allopurinol üçün başlanğıc doza aşağı olmalıdır. Allopurinol lazım olan həssaslıq reaksiyası zamanı və yeganə müalicə seçimi halında, ciddi nəzarət altında allopurinola qarşı həssaslığın azalması (desensibilizasiya) nəzərə alınmalıdır.
• HLA-B*5801 müsbət şəxslərin allopurinola qarşı ağır yüksək həssaslıq reaksiyası (məs, böyrək çatışmazlığı olan koreyalılar, Çin və Tailand əsilli şəxslər) üçün yüksək təhlükə olduğu əhali arasında HLA-B*5801 skrininqi nəzərdən keçirilməlidir.
• Febuxostat purinsiz seçicik santinoksidaza inhibitorudur. Böyük Britaniyanın Səhiyyə və Qulluq Mükəmməlliyi Milli İnstitutu (SQMİ) febuxostat-ı xronik hiperurikemiyalı podaqrası olan, allopurinola dözümsüz və allopurinolun əks-göstəriş olduğu şəxslərin müalicəsi üçün seçim kimi qəbul edilməsini tövsiyə etmişdir. Təhlükəsizlik klinik sınağının ilkin nəticələri febuxostat ilə ürəklə əlaqəli ölüm riskinin allopurinol ilə müqayisədə artdığını göstərir. Qida və Dərman İdarəsi bu təhlükəsizlik məsələsini qiymətləndirir və başa çatdıqdan sonra yeniləməni təqdim edir.

İlkin seçimlər
° allopurinol: Əvvəlcə gündə bir dəfə peroral 100 mq, sonra həftədə 100 mq/gün olmaqla, zərdabda urat səviyyəsinə görə maksimum 800 mq/gün dozasınadək artırılır; böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə aşağı başlanğıc doza tələb oluna bilər.

YAXUD
İkincili seçimlər
• febuxostat: gündə bir dəfə peroral 40-80 mq
•və əlavə supressiv müalicə
• Qeyri-steroid iltihabəleyhinə preparatlar (QSİƏP) və ya aşağı doza colchicine kimi supressiv (profilaktik) müalicə başlanğıcda və urat səviyyəsini azaldan dərmanın azalması zamanı nəzərə alınmalıdır. Onlar zərdabda sidik turşusu hədəf səviyyəsinə çatdıqdan sonra 3-12 ay davam etdirilməlidir.
• Prednizon, QSİƏP və colchicine-in hər ikisi əks-göstəriş olduqda ən az dozada podaqra tutmalarının qarşısını almaq üçün nəzərdən keçirilə bilər.

Lesinurad
• Böyrəyin yuxarı (proksimal) kanalcığında sidik tuçusu daşıyıcılarını (URAT1 və OAT4) inhibisiya edən urikozurik preparatdır.
• Qida və Dərman İdarəsi (FDA) tərəfindən yalnız allopurinol və ya febuxostat ilə birgə istifadə olunması təsdiqlənmişdir.
• Yalnız ksantin oksidaza inhibitoru ilə zərdabda hədəf sidik turşusu səviyyəsinə çatmamış xəstələrdə allopurinol və ya febuxostat üçün əlavə müalicə hesab edilə bilər.
• III faza iki tədqiqatda lesinurad və allopurinol kombinasiyası tək allopurinol ilə müqayisədə  6 ayda zərdabda sidik turşusu səviyyəsi <6 mq/dl olan insanların nisbətini nəzərəçarpacaq artırdı. Lesinurad zərdabda kreatininin ≥1,5 yüksəlməsi və qaraciyər funksiyası testlərinin artımı ilə əlaqəlidir.

İlkin seçimlər
• lesinurad: peroral 200 mqgündəbirdəfə
İkincili seçim

Probenecid
• Xəstə allopurinola dözə bilməyəcəksə, urikozurik preparatı nəzərdən keçirillə bilər.
• Probenecid sidik turşusunun böyrək vasitəsilə ifraz olunmasını artırır.
• Sidik turşusunun bilinən həddən artıq əmələ gəlməsində və 24 saatlıq sidik turşusu 24 saat ərzində 800 mq-dən yuxarı olduqda, nefrolitiaz riski artırdığı üçün əks-göstərişdir.
• Tutmanı uzatması və ya tutmaları sürətləndirdiyi üçün kəskin tutma zamanı başlanılmamalıdır.
• Böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə təsirli deyildir.
• Allopurinol iləbirlikdəistifadəediləbilər.

İlkin seçimlər
probenecid: gündə 2 dəfə peroral 250-1000 mq 

Figures

Keywords

• Gout
• hyperuricemia
• acute inflammatory arthritis attacks
• uric acid stones

References

Article Info:

Publication history

Published: 14.Sep.2024

DOI: https://doi.org/10.28942/ajim.v1i1y2024.18

Copyright

© 2022-2025 Azerbaijan İnternal Medicine Society. Published by "Uptodate In Medicine" health sciences publishing. All rights reserved.

Related Articles

Cirrhosis in adults: overview of complications of cirrhosis, general principles of management and prognosis

Viewed: 339